目标

• 更新针对脓毒症或感染性休克儿童的循证管理建议

适用范围

• 适用于胎龄≥37周出生至18岁的脓毒症或感染性休克患者
• 脓毒症定义为严重感染导致危及生命的器官功能障碍，感染性休克是脓毒症的子集，包括危及生命的心血管功能障碍
• 纳入可能脓毒症和疑似感染性休克的标准化语言

识别与感染管理

• 急性不适儿童：无足够证据推荐在既定临床方案基础上实施系统性脓毒症筛查以识别脓毒症和感染性休克
• 脓毒症或感染性休克儿童：建议医院实施包括标准治疗程序的绩效改进计划
• 可能脓毒症或疑似感染性休克儿童：建议测量血乳酸作为初始评估和管理的一部分
• 临床医生：应在不显著延迟抗菌药物给药的情况下获取血培养
• 疑似感染性休克儿童：建议尽快开始抗菌治疗，理想情况是在识别脓毒症后1小时内
• 无休克的可能脓毒症儿童：建议进行限时快速检查，若怀疑脓毒症得到证实，在适当评估后尽快开始抗菌治疗，理想情况是在识别后3小时内
• 可能细菌性脓毒症且评估困难儿童：考虑尽快给予抗生素
• 临床医生：应给予经验性广谱治疗，用一种或多种抗菌药物覆盖所有可能的病原体
• 免疫功能低下和/或有多重耐药病原体高风险的儿童：建议使用经验性多药治疗
• β-内酰胺类抗生素：无足够证据推荐连续/延长输注或间歇给药
• 一旦病原体和药敏结果可用：应缩小经验性抗菌治疗范围
• 若未识别出病原体：临床医生应根据临床表现、感染部位、宿主风险因素和临床改善情况，与感染病和/或微生物学专家协商后缩小或停止经验性抗菌治疗
• 接受抗菌治疗的脓毒症或感染性休克儿童：建议在有有效抗菌药物管理计划时，不常规使用降钙素原指导治疗降级
• 有记录的血流感染的脓毒症或感染性休克儿童：建议医院实施常规感染病或医学微生物学咨询以获取管理建议
• 无记录的血流感染的脓毒症或感染性休克儿童：无足够证据提供关于医院是否应实施常规感染病咨询的建议

源控制

• 可进行源控制程序的感染诊断后：应尽快实施紧急源控制干预
• 脓毒症或感染性休克儿童：建议在建立其他血管通路后，根据病原体和手术风险/获益，移除确认是脓毒症或感染性休克来源的血管内通路装置

液体治疗

• 有重症监护的医疗系统中治疗的感染性休克儿童：建议在初始复苏的第一小时内给予最多40-60 mL/kg的液体推注（每次10-20 mL/kg）
• 无低血压的脓毒症儿童在无重症监护的医疗系统中治疗：建议在开始维持液时不使用液体推注治疗
• 有低血压的感染性休克儿童在无重症监护的医疗系统中治疗：建议在初始复苏的第一小时内给予最多40 mL/kg的液体推注（每次10-20 mL/kg）
• 每次液体推注后：重新评估血流动力学，根据心输出量指标调整，休克缓解或出现液体过载停止
• 初始复苏：使用晶体液而非白蛋白
• 需要液体推注的感染性休克儿童：用平衡或缓冲晶体液而非0.9%盐水
• 液体管理：建议在血流动力学稳定后，采取措施防止过度液体输入，监测总液体摄入量，并在液体过载时考虑主动液体清除，同时密切监测血流动力学变化，避免影响终末器官灌注（GPS）

血流动力学监测与复苏指导

• 复苏：根据心率、血压等血流动力学指标持续临床评估指导
• 平均动脉血压：无足够证据推荐目标为年龄第5或50百分位
• 有中心静脉通路的感染性休克儿童：目标中心静脉血氧饱和度≥70%
• 2026：建议使用血乳酸水平趋势辅助临床评估指导复苏；建议使用高级血流动力学变量辅助床边临床变量指导复苏；无足够证据对高级血流动力学监测指导复苏给出推荐；建议在条件允许时使用心脏和肺部POCUS指导复苏
• 2020与2026变化：新增血乳酸水平趋势指导复苏建议；更新ScvO₂目标建议

血管活性药物

• 2026：建议使用肾上腺素而非多巴胺；建议使用去甲肾上腺素而非多巴胺；建议通过外周静脉通路启动血管活性药物；建议在需要高剂量儿茶酚胺的儿童中添加血管加压素或进一步滴定儿茶酚胺；无足够证据对添加血管扩张剂、血管紧张素II、亚甲蓝给出推荐
• 2020与2026变化：新增肾上腺素、去甲肾上腺素使用建议；更新血管活性药物启动通路建议
• 感染性休克儿童：无足够证据推荐在40mL/kg液体推注前后开始使用血管活性药物
• 需要血管活性药物的感染性休克儿童：无足够证据推荐肾上腺素或去甲肾上腺素一线治疗
• 需要血管活性药物的感染性休克儿童：通过外周静脉通路开始治疗，而非等待中心静脉通路
• 需要高剂量儿茶酚胺的感染性休克儿童：添加血管加压素或进一步滴定儿茶酚胺
• 有心脏功能障碍的感染性休克儿童：无足够证据推荐添加血管扩张剂
• 持续低灌注的感染性休克儿童：无足够证据推荐联合使用血管紧张素II
• 血管紧张素 II：无足够证据对儿童持续性血管舒张性脓毒症休克使用血管紧张素 II 提出建议
• 亚甲蓝：无足够证据对使用其他血管活性药物后仍持续低灌注的儿童脓毒症休克患者联合使用亚甲蓝提出建议

通气

• 2026：建议对复苏后插管儿童滴定补充氧气至保守范围（SpO₂ 88-92%）；建议在无明确插管指征且对初始复苏有反应的儿童中试用无创机械通气；建议在脓毒症诱导的PARDS儿童中使用高PEEP；无法对使用肺复张手法给出推荐；建议在脓毒症和严重PARDS儿童中试用俯卧位；建议不常规使用iNO；建议在其他氧合策略优化后使用iNO作为挽救治疗；无法对使用高频振荡通气与常规通气给出推荐；建议在脓毒症和严重PARDS儿童中使用神经肌肉阻滞剂
• 2020与2026变化：新增补充氧气目标范围建议；部分建议参考其他指南
• 气管插管：无足够证据对无呼吸衰竭的液体抵抗性、儿茶酚胺抵抗性脓毒症休克儿童是否进行气管插管提出建议
• 依托咪酯：建议儿童脓毒症或脓毒症休克患者插管时避免使用依托咪酯
• 补充氧气：建议复苏后的儿童脓毒症或脓毒症休克患者将补充氧气滴定至保守范围（外周血氧饱和度 [Spo₂] 88-92%）

皮质类固醇

• 2026：建议在充分液体复苏和血管活性治疗能恢复血流动力学稳定时，不使用静脉氢化可的松；无足够证据对无法恢复血流动力学稳定时是否使用静脉氢化可的松给出推荐
• 2020与2026变化：更新无法恢复血流动力学稳定时的治疗建议
• 血流动力学稳定：建议对通过液体复苏和血管活性治疗可恢复血流动力学稳定的儿童脓毒症休克患者避免使用静脉注射氢化可的松
• 血流动力学不稳定：无足够证据对充分液体复苏和血管活性治疗后仍血流动力学不稳定的儿童脓毒症休克患者是否使用静脉注射氢化可的松提出建议

内分泌和代谢

• 2026：建议不使用胰岛素治疗维持血糖目标≤140mg/dL；无足够证据对使用碳酸氢钠治疗代谢性酸血症给出推荐；无法对是否靶向正常血钙水平给出推荐；建议在病态甲状腺功能正常综合征儿童中不常规使用左甲状腺素；建议对发热采用退热治疗或允许发热
• 2020与2026变化：新增碳酸氢钠使用建议；更新发热治疗策略建议
• 发热处理：无足够证据对儿童脓毒症或脓毒症休克伴发热患者是否以正常体温为目标或采取宽松的发热处理方法提出建议
• 碳酸氢钠：无足够证据对儿童脓毒症或脓毒症休克伴代谢性酸血症患者使用碳酸氢钠提出建议
• 血钙水平：无足够证据对儿童脓毒症或脓毒症休克患者是否以正常血钙水平为目标或耐受低钙血症提出建议
• 左甲状腺素：建议对处于病态甲状腺状态的儿童脓毒症休克和其他脓毒症相关器官功能障碍患者避免常规使用左甲状腺素

营养

• 2026：无法对早期低热量/滋养性肠内喂养后缓慢增加至全肠内喂养与早期全肠内喂养给出推荐；建议不单纯因血管活性-正性肌力药物使用而停止肠内喂养；建议肠内营养作为首选喂养方式，在PICU入院前7天可暂停肠外营养；建议不补充特殊脂质乳剂；建议不常规测量胃残余量；建议通过胃管而非幽门后喂养管进行肠内喂养；建议不常规使用促动力剂治疗喂养不耐受；建议不使用硒；建议不使用谷氨酰胺；建议不使用精氨酸；建议不使用锌
• 2020与2026变化：无
• 维生素 C：建议对儿童脓毒症或脓毒症休克患者避免使用维生素 C
• 硫胺素：建议对儿童脓毒症或脓毒症休克患者避免使用硫胺素
• 维生素 D：建议对无临床维生素 D 缺乏的儿童脓毒症或脓毒症休克患者避免急性补充维生素 D

血液制品

• 2026：建议在血流动力学稳定的儿童中，血红蛋白浓度≥7g/dL时不输血；无法对不稳定脓毒症休克儿童的血红蛋白输血阈值给出推荐；建议在非出血性儿童中，不单纯基于血小板水平进行预防性血小板输血；建议在非出血性儿童中，不进行预防性血浆输血
• 2020与2026变化：无
• 参考相关指南进行红细胞、血小板和血浆输注管理

血浆置换、肾脏替代和体外支持

• 2026：无足够证据对符合TAMOF亚型标准的儿童是否使用血浆置换给出推荐；无足够证据对使用体外血液净化给出推荐；建议使用肾脏替代疗法预防或治疗液体过载；建议在接受肾脏替代治疗的儿童中，不使用高容量血液滤过而使用标准血液滤过；建议在脓毒症诱导的PARDS和难治性低氧血症儿童中使用静脉-静脉ECMO；建议在脓毒症休克对其他治疗均无效时使用静脉-动脉ECMO
• 2020与2026变化：新增体外血液净化建议；更新肾脏替代治疗建议
• 血液滤过：建议对需要肾脏替代治疗的儿童脓毒症或脓毒症休克患者使用高容量血液滤过（HVHF；> 35 mL/kg/hr）而非标准容量血液滤过（≤ 35 mL/kg/hr）
• 血浆置换：无足够证据对符合血小板减少相关多器官功能衰竭（TAMOF）亚型标准的儿童脓毒症或脓毒症休克患者是否进行血浆置换（PLEX）提出建议
• 体外血液净化：无足够证据对儿童脓毒症或脓毒症休克患者使用体外血液净化提出建议
• 静脉-静脉 ECMO：建议对其他治疗后仍存在难治性低氧血症的儿童脓毒症或脓毒症休克患者使用静脉-静脉 ECMO
• 静脉-动脉 ECMO：建议对所有其他治疗均无效的儿童脓毒症休克患者使用静脉-动脉 ECMO 作为挽救治疗

免疫治疗

• 2026：建议在脓毒症或脓毒症休克儿童中不常规使用IVIG；无足够证据对是否逐渐减少或停止免疫抑制治疗、使用免疫刺激剂、使用免疫抑制治疗给出推荐
• 2020与2026变化：新增相关建议
• 免疫球蛋白（IVIG）使用建议：不建议常规使用IVIG治疗儿童脓毒症或感染性休克；特定患者可考虑使用多克隆IVIG，如原发性体液免疫缺陷或有免疫抑制合并症且免疫球蛋白水平低的患者；需要高质量随机对照试验（RCT）明确IgM和IgA富集制剂在特定亚组中的效用
• 免疫刺激剂使用建议：对于有白细胞减少或免疫麻痹证据的儿童脓毒症或感染性休克患者，现有证据不足以给出使用免疫刺激剂的建议；多项研究表明免疫麻痹可被免疫刺激剂逆转，但小型RCT未证实免疫刺激治疗能改善临床结局；多项大规模前瞻性试验正在进行，待结果出来前暂不建议常规使用
• 免疫抑制疗法使用建议：对于有高铁蛋白血症的儿童脓毒症或感染性休克患者，现有证据不足以给出使用免疫抑制疗法的建议；高铁蛋白血症与多种炎症综合征相关，极端高铁蛋白血症与疾病严重程度和死亡率增加有关；目前支持使用免疫抑制疗法的证据有限，多来自观察性研究，缺乏严格的RCT证据；需要进一步研究明确脓毒症内型、风险分层阈值和靶向免疫抑制策略
• 免疫抑制治疗：无足够证据对儿童脓毒症或脓毒症休克患者是否逐渐减少或停用免疫抑制治疗提出建议
• 静脉注射免疫球蛋白：建议对儿童脓毒症或脓毒症休克患者避免常规使用静脉注射免疫球蛋白

预防与长期随访

• 2026：建议在危重症儿童中不常规使用应激性溃疡预防，高危患者除外；建议在危重症儿童中不常规进行深静脉血栓预防，但特定人群可能获益；建议在脓毒症或脓毒症休克儿童中实施个体化早期康复方案；无足够证据对靶向出院后随访给出推荐；建议对脓毒症或脓毒症休克幸存者评估发病风险因素、进行症状教育、评估长期后遗症
• 2020与2026变化：新增康复方案、出院后随访建议
• 长期随访建议：建议在急性疾病期间为儿童脓毒症或感染性休克患者实施个体化早期康复方案；早期康复包括优化舒适度、减少镇静、预防谵妄、促进睡眠、早期脱机、家庭参与和渐进式活动等策略；早期康复与减少机械通气时间、降低医源性戒断风险和谵妄发生率有关，但对身体功能的影响尚不明确；大多数研究来自高资源环境，低资源环境下的安全性、有效性和成本效益需要进一步研究；现有证据不足以推荐或反对针对性的出院后随访；儿童脓毒症幸存者可能出现多种后遗症，出院后随访有助于解决这些问题；四项RCT研究表明结构化随访计划与减少行为健康问题和改善心理健康有关，但脓毒症患者比例低，证据确定性不足；建议评估儿童脓毒症幸存者的后遗症风险因素，对患者、家属和临床医生进行后遗症症状教育，并评估新的长期后遗症；高疾病严重程度、器官功能障碍、住院时间长、慢性合并症、年龄较大和社会脆弱性等因素与脓毒症后神经行为和认知后遗症风险增加有关；无法提供最佳随访方式、时间和类型的建议，需要进一步研究确定支持幸存者及其家属的最佳机制

其他

• 2026：建议在初始评估和管理中测量血乳酸；在不显著延迟抗菌治疗的情况下，应在启动抗菌治疗前获取血培养；无足够证据对常规分子检测病原体给出推荐
• 2020与2026变化：新增分子检测建议

知识差距和研究机会

• 2020年指南确定了5个主题领域的49项研究优先事项
• 新证据为8项更新建议提供了信息，但29项建议中有27项依赖低或非常低确定性的证据，22项PICO问题无法给出建议
• 多项RCT正在进行，包括晶体液类型、血管活性药物启动时间、最佳血压目标和皮质类固醇及其他免疫调节药物治疗等方面
• 需要针对院前环境的研究，以提供更适用的建议